Анкета ребенка

Данные ребенка

Имя и Фамилия

Дата рождения

Возраст

Пол

Мужской

Женский

Вес ребенка при рождении

Неделя рождения

С кем ребёнок проводит большую часть своего времени?

Данные матери

Имя и Фамилия

Возраст матери

Номер телефона

Профессия

С лёгкостью ли Вы доверяете ребёнка близким или хочется контролировать? Бывает такое, что Вам не спокойно в разлуке?

Какое Ваше эмоциональное состояние в данный момент?

Данные отца

Возраст отца

Имя и Фамилия

Телефон

Профессия

Братья/сестры

Имя и возраст

Информация о развитии ребёнка

Беременность (как протекала, имелись ли стрессовые нагрузки, много или мало было физ.нагрузки)

Роды (начались со схваток или отхождения вод, как протекали, сколько часов, было ли медицинское вмешательство (стимуляция схваток, обезболивающие, прокол пузыря, ваккум, щипцы и т.д),

КС или естественные роды?

КС

Естественные роды

Выкладывали ли ребёнка при рождении на грудь мамы?

Да

Нет

Положение плода при родах?

Нормальное

Имелись отклонения от нормы

Оценка по шкале Апгар

1

10

Состояние ребёнка при родах

Затронул ли ребёнок данные этапы развития:

Со скольки месяцев поднимал голову на животе?

Со скольки месяцев совершил переворот со спины на живот?

Затронул ли этап ползания по-пластунски? Если да, то сколько по времени?

Затронул ли ребёнок этап четверенек? Если да, то сколько ползал по времени?

Во сколько месяцев встал у опоры?

Во сколько пошёл?

Питание

ГВ

Смесь

Комбинированное

Укажите способ приема пищи:

ест самостоятельно

ложкой

руками

кормят родители

Избегает ли ребенок контакта с различными текстурами? (различные виды пищи, песок, трава, не любит грязь, другое)

Моторное развитие ребёнка было

Медленное

Нормальное

Быстрое

Свой вариант

Болезни и госпитализации

Имеются ли у ребёнка заболевания?

Был ли ребёнок госпитализирован при рождении и после?

Да

Нет

Проходил ли ребёнок какое-либо лечение? *В случае лечения, пожалуйста, приложите соответствующие документы.

Был ли диагноз установлен другим специалистом?

Общее поведение

Как бы Вы описали поведение ребёнка

Спокойный
Беспокойный
Раздражительный
Часто плачет
Редко плачет
Свой вариант

Умеет ли ребёнок занимать самого себя?

Да

Нет

Сон

Спит всю ночь

Часто просыпается

Поза во сне

На спине

На животе

На боку

Как ребёнок привык засыпать?

В каком положении ребёнок чаще прибывает во время бодрствования?

На животе

На спине

На боку

Свой вариант

Опишите характер ребёнка и особенности его личности? (тихий, активный, любопытный, мотивированный, много плачет, вспышки гнева, неуверенный и т.д.)

Опишите семейные отношения между братьями, сестрами и родителями?

Прослеживается ли чувствительность к громким звукам?

Да

Нет

Легко ли вашему ребёнку создавать социальные связи? (быть в среде детей и взрослых)

Да

Нет

Как ребёнок реагирует на шумы?

Развитие

Как ребёнок реагирует на движения в пространстве?

Избегает качаний

Любит высокую интенсивность движения

Свой вариант

Посещает ли ребёнок какие-либо занятия?

Да

Нет

Свой вариант

Ребёнок умеет лежать на животе?

Да

Нет

Откуда узнали у о нас?

Есть ли вопросы? Или ожидания от встречи?

Я согласен с политикой конфиденциальности данных

Благодарим за уделённое время